أسفر حادث قطار جلوريا الجبلي، الذي وقع في 3 سبتمبر، عن 16 حالة وفاة وحوالي عشرين جريحًا، بما في ذلك مواطنون برتغاليون وأجانب من جنسيات مختلفة.

في التقرير الأولي للحادث، ذكر مكتب الوقاية من حوادث الطائرات والسكك الحديدية والتحقيق فيها (GPIAAF) أن عمليات التفتيش المقررة في يوم وقوع الحادث «تم تسجيلها على أنها نفذت، على الرغم من وجود أدلة على أنها لم تتم خلال الفترة الزمنية المشار إليها في ورقة السجل المقابلة».

وجاء في التحقيق أنه «أثناء تشغيل المصعد، راقب عامل من مزود الخدمة المركبات وتحدث مع الفرامل في عدة مناسبات»، مشيرًا إلى وجود خطة صيانة يومية وأسبوعية وشهرية ونصف سنوية.

وفقًا للمحققين، «على الرغم من تسجيل إجراءات الصيانة المنصوص عليها تعاقديًا والمخطط لها على أنها مكتملة في نظام تسجيل مخصص، يمكن لـ Carris الوصول إليه بشكل مباشر، فقد تم جمع الأدلة على أن هذا السجل لا يتوافق مع المهام التي تم تنفيذها بالفعل».

يقول التقرير الأولي: «هناك أدلة على تنفيذ المهام الحرجة بطريقة غير موحدة مع معايير تنفيذ والتحقق متباينة».

عدم وجود مراقبة للكبلات

أفادت GPIAAF أنه في يوم وقوع الحادث واليوم السابق، لم تتم ملاحظة الكابل في الحفرة، ولم تتم تغطية ذلك بإجراءات الصيانة، «على الرغم من أن الإشعار متناقض فيما يتعلق بهذا الجانب المحدد

».

«تم تسجيل تشحيم الكابل، المقرر للاستخدام الأسبوعي، على أنه تم إجراؤه في 28 أغسطس. ووجد المحققون أن الفحص الشهري للكابلات تم تسجيله على أنه تم إجراؤه في الأول من سبتمبر.

وفقًا لـ GPIAAF، «لم يكن موقع الكبل الذي انكسر فيه مرئيًا أثناء أي من عمليات التفتيش هذه»، مشيرًا إلى أنه في هذه المرحلة، لا يمكن استنتاج «ما إذا كان من الممكن ملاحظة أي مؤشر على وجود خلل في الكبل في وقت ما قبل الكسر في الجزء المرئي بالقرب من الترامبولين [نقطة توصيل الكابل] أم لا».

تعاقدت Carris على صيانة مصعد Glória مع مزود خدمة لأكثر من 20 عامًا.

تم إجراء الصيانة من قبل نفس الشركة منذ عام 2019، مع فريق من خمسة عمال وقت وقوع الحادث.

يقول

GPIAAF: «تعتمد عملية تدريب الفنيين الخمسة، الذين تتراوح خبرتهم من 11 عامًا إلى 8 أشهر في الشركة، على نقل المعرفة العملية في بيئة العمل، دون استخدام التدريب النظري أو الدورات الفنية المحددة على المعدات المختلفة التي تتم خدمتها بموجب العقود الحالية».

«تم نقل المعرفة على مر السنين من فنيي Carris إلى منفذي مزود الخدمة، ومنهم بدورهم».

لا توجد تحديثات

إن إجراءات التنفيذ (المعايير)، التي صممتها شركة Carris، «لم يتم تحديثها لسنوات عديدة، ولا يمتلك مزود الخدمة الموظفين الهندسيين اللازمين ذوي المعرفة الفنية المتخصصة بالقطارات المعلقة ووسائل تطوير وتحديث وتكييف إجراءات الصيانة مع الواقع التشغيلي

».

يؤكد GPIAAF على أن «الطاقم الفني لمزود خدمة الصيانة لا يقدم أي توجيه للعمال أو الإشراف فيما يتعلق بالطريقة المحددة لأداء العمل، والتي يتم تنفيذها عن طريق فحص Carris».

لا يضمن نظام الجودة الخاص بمزود الخدمة أيضًا «تحديد نقاط الضعف أو تحديد فرص التحسين مع التركيز على أنشطة الصيانة الخاصة به، والتي تركز بشكل أساسي على قضايا الصحة والسلامة في العمل».