Olyckan med linbanan Glória, som inträffade den 3 september, resulterade i 16 dödsfall och ett tjugotal skadade, däribland portugisiska och utländska medborgare av olika nationaliteter.

I den preliminära olycksrapporten anger byrån för förebyggande och utredning av flyg- och järnvägsolyckor(GPIAAF) att de inspektioner som planerats för olycksdagen "registreras som utförda, även om det finns bevis för att de inte utfördes inom den tidsperiod som anges på motsvarande loggblad."

"Under hissens drift observerade en anställd från tjänsteleverantören fordonen och talade med bromsmännen vid flera tillfällen", står det i utredningen, som konstaterar att det finns en daglig, veckovis, månatlig och halvårsvis underhållsplan.

Enligt utredarna "registrerades visserligen de avtalsenliga och planerade underhållsåtgärderna som slutförda i ett särskilt registreringssystem, som Carris har direkt tillgång till, men bevis samlades in för att denna registrering inte motsvarar de uppgifter som faktiskt utfördes."

"Det finns bevis för att kritiska uppgifter utfördes på ett icke-standardiserat sätt med olika parametrar för utförande och validering", står det i den preliminära rapporten.

Ingen kabelobservation

GPIAAF rapporterar att på olycksdagen och dagen innan observerades inte kabeln i gropen, och detta täcktes inte heller av underhållsprocedurerna, "även om meddelandet är motsägelsefullt när det gäller denna specifika aspekt."

"Smörjningen av kabeln, som enligt schemat ska ske varje vecka, registreras som utförd den 28 augusti. Den månatliga kabelinspektionen registreras som utförd den 1 september", konstaterade utredarna.

Enligt GPIAAF var "kabelns placering där den gick av inte synlig under någon av dessa inspektioner" och noterade att det i detta skede inte är möjligt att dra slutsatsen "huruvida någon indikation på en kabelanomali kunde ha observerats en tid före avbrottet i den synliga delen nära trampolinen [kabelns fästpunkt]".

Carris har kontrakterat underhåll av Glória-hissen till en tjänsteleverantör i över 20 år.

Underhållet har utförts av samma företag sedan 2019, med ett team på fem anställda vid olyckstillfället.

"Utbildningsprocessen för de fem teknikerna, med erfarenhet som sträcker sig från 11 år till 8 månader på företaget, baseras på överföring av praktisk kunskap i en arbetsmiljö, utan användning av teoretisk utbildning eller specifika tekniska kurser om de olika utrustningar som underhålls enligt gällande kontrakt", säger GPIAAF.

Kunskapen "har under åren överförts från Carris tekniker till tjänsteleverantörens utförare, och från dem i sin tur".

Inga uppdateringar

Utförandeprocedurerna (standarderna), som utformats av Carris, "har inte uppdaterats på många år, och tjänsteleverantören har inte heller den nödvändiga tekniska personalen med specialiserad teknisk kunskap om linbanor och medel för att utveckla, uppdatera och anpassa underhållsåtgärder till den operativa verkligheten."

"Underhållsleverantörens tekniska personal ger inte någon vägledning till arbetarna eller övervakning av den specifika metoden för att utföra arbetet, som utförs av Carris inspektion", betonar GPIAAF.

Leverantörens kvalitetssystem säkerställer inte heller "identifiering av svagheter eller identifiering av möjligheter till förbättringar med fokus på underhållsverksamheten, främst med inriktning på hälso- och säkerhetsfrågor på arbetsplatsen".