Wypadek kolejki linowej Glória, który miał miejsce 3 września, spowodował śmierć 16 osób i około dwóch tuzinów rannych, w tym Portugalczyków i obcokrajowców różnych narodowości.

We wstępnym raporcie z wypadku Biuro Zapobiegania Wypadkom Lotniczym i Kolejowym(GPIAAF) stwierdza, że inspekcje zaplanowane na dzień wypadku "zostały zarejestrowane jako przeprowadzone, chociaż istnieją dowody na to, że nie zostały one przeprowadzone w terminie wskazanym w odpowiednim dzienniku".

"Podczas pracy windy pracownik dostawcy usług obserwował pojazdy i kilkakrotnie rozmawiał z hamulcowymi", stwierdza dochodzenie, zwracając uwagę na istnienie dziennego, tygodniowego, miesięcznego i półrocznego planu konserwacji.

Według śledczych, "chociaż określone w umowie i zaplanowane działania konserwacyjne były rejestrowane jako zakończone w dedykowanym systemie rejestracji, do którego Carris ma bezpośredni dostęp, zebrano dowody, że zapis ten nie odpowiada faktycznie wykonanym zadaniom".

"Istnieją dowody na to, że krytyczne zadania były wykonywane w niestandardowy sposób z różnymi parametrami wykonania i walidacji" - czytamy we wstępnym raporcie.

Brak obserwacji kabli

GPIAAF donosi, że w dniu wypadku i dzień wcześniej kabel nie był obserwowany w kanale, ani nie było to objęte procedurami konserwacji, "chociaż zawiadomienie jest sprzeczne w odniesieniu do tego konkretnego aspektu".

"Smarowanie kabla, zaplanowane na cotygodniowe użycie, zostało zarejestrowane jako wykonane 28 sierpnia. Miesięczna inspekcja kabli została zarejestrowana jako przeprowadzona 1 września" - stwierdzili śledczy.

Według GPIAAF "lokalizacja zerwania kabla nie była widoczna podczas żadnej z tych inspekcji", zauważając, że na tym etapie nie można stwierdzić, "czy jakiekolwiek oznaki anomalii kabla można było zaobserwować na jakiś czas przed zerwaniem w widocznej części w pobliżu trampoliny [punkt mocowania kabla]".

Carris zleca konserwację windy Glória dostawcy usług od ponad 20 lat.

Konserwacja jest wykonywana przez tę samą firmę od 2019 r., a w momencie wypadku zespół składał się z pięciu pracowników.

"Proces szkolenia pięciu techników, z doświadczeniem od 11 lat do 8 miesięcy w firmie, opiera się na przekazywaniu praktycznej wiedzy w środowisku pracy, bez korzystania ze szkoleń teoretycznych lub specjalnych kursów technicznych dotyczących różnych urządzeń serwisowanych w ramach bieżących umów", mówi GPIAAF.

Wiedza "była przekazywana przez lata od techników Carris do wykonawców usług dostawcy, a od nich z kolei".

Brak aktualizacji

Procedury wykonawcze (standardy), opracowane przez Carris, "nie były aktualizowane od wielu lat, a usługodawca nie posiada niezbędnej kadry inżynierskiej ze specjalistyczną wiedzą techniczną na temat kolejek linowych oraz środków do opracowywania, aktualizowania i dostosowywania działań konserwacyjnych do realiów operacyjnych".

"Personel techniczny dostawcy usług konserwacyjnych nie zapewnia żadnych wskazówek dla pracowników ani nadzoru nad konkretną metodą wykonywania prac, które są przeprowadzane przez inspekcję Carris" - podkreśla GPIAAF.

System jakości dostawcy nie zapewnia również "identyfikacji słabych punktów lub identyfikacji możliwości poprawy, ze szczególnym uwzględnieniem jego działalności w zakresie obsługi technicznej, koncentrującej się głównie na kwestiach bezpieczeństwa i higieny pracy".